Indikace k léčbě metodami asistované reprodukce:

• Poruchy plodnosti muže:
  • Hodnoty spermiogramu neleží v mezích normálu
    K základním vyšetřením prováděným při neplodnosti páru patří vyšetření ejakulátu. Hodnotí se počet spermií v jednom mililitru, procento normálně pohyblivých spermií, kvalita jejich pohybu a jejich tvar. Tato vyšetření neposkytují absolutní informaci o plodnosti (jsou pouze nepřímými ukazateli funkce spermií), ale upozorňují na případnou závažnost narušené plodnosti muže.

    Parametry normálního spermiogramu
    
    Objem ejakulátu           1,5 - 5,0 ml
    
    Počet spermií             více než 20 mil./ml
    
    Pohyblivost               více než 60% pohyblivých
    
    Morfologie                více než 60% normálně tvarovaných

    Pokud jsou zjištěné hodnoty nižší než minimální hodnoty stanovené Světovou zdravotnickou organizací, je závažnější porušení plodnosti velmi pravděpodobné.
  • Infekce
    Pokud se podaří zjistit kultivačním vyšetřením vyvolavatele onemocnění, vede léčba antibiotiky ke zlepšení parametrů spermiogramu až v 50% případů.
  • Uzávěr vývodných cest pohlavního traktu
    Vzniká např. následkem zánětu a při zachované tvorbě spermií ve varleti může být až v 50% případů úspěšná mikrochirurgická operace.
  • Cévní změny - varikokéla
    Varikózní cévní změny ve skrotu (varikokély) bývají přítomny i u plodných mužů, velmi časté jsou v případech oligospermie (nízký počet spermií v ejakulátu). Chirurgický výkon přinese zlepšení asi ve 20%.
  • Protilátky proti spermiím
    Přítomnost protilátek (nejčastěji jako důsledek zánětu či poranění) negativně ovlivňuje proces oplození. Léčba kortikoidy nebývá příliš úspěšná.
  • Chemoterapie a radioterapie
    Pokud je plánována chemoterapie či radioterapie pro nádor varlete lze jako důsledek léčby očekávat výrazné snížení tvorby spermií. Postižení muži, kteří plánují další reprodukci, by měli před započetím léčby požádat o zamrazení co největšího počtu dávek spermií.
  • Nevysvětlitelná sterilita
    Poruchy funkce spermií (řada drobných odchylek od normy)
• Poruchy plodnosti ženy
  • Tubární sterilita (postižení vejcovodů)
    Zánět vnitřních roditel může způsobit neprůchodnost vejcovodů, narušení jejich funkce nebo vznik srůstů, které mají za následek poruchu zachycení vajíčka vejcovodem nebo jeho dalšího transportu směrem do dělohy. Úspěšnost chirurgické léčby je do 40%. Závažné případy nejsou vhodné pro operaci.
  • Endometrióza
    Znamená výskyt děložní sliznice mimo děložní dutinu. Ložiska endometriózy se u menstruujících žen mohou vyskytnout kdekoli v těle, nejčastěji však na pobřišnici a na vaječnících. Tyto ostrůvky děložní sliznice prodělávají stejné cyklické změny jako sliznice v děloze. Tím vzniká tkáňový neklid s následnými změnami vnitřního prostředí, které narušují proces oplodnění.
  • Sterilita vyžadující dárcovství vajíčka (nefunkční vaječníky)
  • Nevysvětlitelná sterilita
    Pod tuto diagnózu řadíme:
    • hormonální poruchy (atypická ovulace, defektní oocyty)
    • poruchy funkce vejcovodů (poškození řasinkových buněk ve výstelce vejcovodu)
    • genetické a chromozomální vady
    • kombinace více příčin
  • Imunologická sterilita

Metody asistované reprodukce

• IUI - Intrauterinní inseminace (předpokládá nepoškozené vejcovody)
  Spermie jsou opakovaným promýváním zbaveny seminální plazmy a tenkým katétrem zavedeny přímo do dělohy. Tím se snižují početní ztráty spermií při prostupu vnitřními rodidly ženy a dosahuje se velké koncentrace spermií v místě oplodnění vajíčka. Zvýšení počtu přítomných oocytů (vajíček) je dosahováno hormonální stimulací ženy. Tak se zvyšuje možnost kontaktu spermie a vajíčka.
  
  Při azoospermii (úplné sterilitě muže) jsou využívány pro inseminaci spermie dárce.

  IVF - in vitro fertilizace - mimotělní oplodnění oocytu (původně pro ženy s poškoz. a chybějícími vejcovody)
  Etapy léčby sterility metodou IVF:

  • Výběr párů (indikace)
    Tohoto způsobu lze úspěšně použít u všech druhů sterility. Pro zařazení páru do IVF programu existují dvě kritéria. Absolutní - zjištění, že jinak než mimotělně se vajíčko nepodaří oplodnit (neprůchodné vejcovody, malý počet spermií) a relativní - neúspěch dosavadní léčby neplodnosti (zbytečné stále opakovat neúspěšný správný postup léčení, plýtvat penězi a časem a psychicky opotřebovávat manžele). Například ještě před několika lety podstupovaly neplodné ženy nejprve operaci zprůchodnění vejcovodů. Jen malá část z nich ale potom otěhotněla. Dnes jsou naopak velmi přísně vybírány pacientky, které tuto operaci podstoupí, protože v konečném důsledku je operace dražší a méně efektivní. Páry zařazené do projektu asistované reprodukce by měly nutně podstoupit genetické vyšetření.
  • Hormonální příprava a monitorování první fáze cyklu
    Ženě jsou podávány od začátku menstruačního cyklu hormonální léky, pod jejichž vlivem dozrává ve vaječníku větší počet vajíček. Načasování ovulace se provede injekcí gonadotropinu .
  • Odběr vajíček
    Jednu až dvě hodiny před ovulací se provede odběr vajíček pod kontrolou ultrazvuku vpichem jehly přes poševní stěnu.
  • Inseminace vajíček spermiemi partnera
    V laboratoři jsou získaná vajíčka přenesena do výživného roztoku (média), kde po přidání spermií dojde k oplození.
    
    V závažných případech sterility způsobené mužským faktorem , u kterých bylo donedávna jediným východiskem použití spermie dárce, byla učiněna řada objevů. Zásadní průlom znamenají nové postupy, s jejichž pomocí lze odebrat z varlat či nadvarlat jen pár desítek spermií (pomocí mikrochirurgických operací MESA, TESA, TESE) a jedinou spermii pak aplikovat jemnou pipetou přímo do cytoplazmy vajíčka. Vše probíhá pod inverzním mikroskopem. Tato metoda nazývaná ICSI - introcytoplazmatická inijekce spermie do oocytu pomáhá dosáhnout oplodnění vajíčka i v případech ještě nedávno neléčitelných.

    Kultivace oplozených oocytů, resp. embryí
    

    Po oplození dochází k rýhování časného embrya. Po 24 hodinách pobytu v médiu se vytváří čtyřbuněčné embryo, po 72 hodinách mnohobuněčné embryo, 120 hodin po odběru je embryo ve stadiu blastocysty - nastává optimální situace pro transfer (po stejné době by se embryo dostalo přirozeným způsobem do dělohy). Prodlouženou kultivací se rozumí kultivace delší než 48 hodin od doby odběru. Umožňuje kultivaci embrya až do stadia blastocysty a tím selekci vyvíjejících se embryí pomocí většinou tkáňové kultury.

    Přenos embrya (embryí) zpět do dělohy
    Většinou po 48-72 hodinách je embryo přeneseno pomocí velmi tenkého katétru zpět do dělohy. V České republice jsou pacientkám vzhledem k riziku vícečetných těhotenství přenášeny maximálně čtyři embrya.

    Sledování druhé fáze cyklu a diagnostika časného těhotenství

Těhotenství po asistované reprodukci

V posledních letech se výrazně zvýšil počet embryí schopných transferu a následně tím i počet těhotných. Počet těhotenství je ovlivněn:

• způsobem stimulace - výrazně vyšší počty oocytů
• zlepšením podmínek kultivace
• zlepšením techniky transferu
• používáním nových a zlepšených médií
• zavedením nových mikromanipulačních technik
• kryokonzervací embryí

• podle skutečně porozených dětí
• biochemická těhotenství by neměla být počítána jako úspěšná
• všechna těhotenství v programu asistované reprodukce musí být registrována v Národním registru.

Redukce vícečetných těhotenství - zásady:

• jsou prováděny u trojčetných a vícečetných těhotenství
• výkon probíhá pouze v plně akreditovaných centrech
• je nezbytný písemný souhlas rodičů
• je preferována transabdominální cesta

Porod po asistované reprodukci

Výsledky jsou dobré, ale tím, že ženy podléhají zvýšené kontrole, dochází ve 20-40% k porodu císařským řezem. Jev je vysvětlitelný tím, že není jistota, zda se další oplodnění podaří.

Úspěšnost

Pravděpodobnost otěhotnění při mimotělním otěhotnění je 25% v jednom cyklu. Některé páry však mají naději na úspěch sníženou - roli hraje věk, příčiny sterility, citlivost na podávané léky. 15-20% gravidit končí potratem stejně jako při „normálním" těhotenství.